| 第１条 | （別居の合意） |
| 甲と乙は、当分の間別居することに合意し、乙は、令和●年●月●日までに、実父母の住む居宅（●●県○●市●●町●丁目●番●号▲▲方）に転居する。 |
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| 第２条 | （監護者の定め） |
| 甲と乙は、甲乙間の未成年の子である○○ ★★（令和●年●月●日生れ。以下「丙」という）の別居期間中の親権者を乙と定め、乙が監護養育を行なうものとする。 |
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| 第３条 | （婚姻費用分担の定め） |
| 甲は、乙に対し、別居が開始した日の属する月より、将来同居又は離婚するに至るまで、婚姻費用として、毎月８万円宛を、毎月末日限り、乙の指定する下記金融機関の口座へ、振込送金の方法により支払う。 |
| 記（乙の指定する金融機関の口座） |
| 金融機関名：●●●●銀行 |
| 取扱営業所：●●●●支店 |
| 預金種別 ：普通預金 |
| 口座番号 ：〇〇〇〇〇〇〇 |
| 口座名義 ：○○ △△ |
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| ２ | 甲と乙は、甲名義の自宅不動産に乙および丙が居住権を有することを確認し、甲は、乙に対し、自宅不動産にかかる費用（住宅ローン、固定資産税、保険料、等）を完済に至るまで責任を持って支払うことを約した。
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| ３ | 上記婚姻費用は、物価の変動その他事情の変更に応じて、甲乙協議のうえ増減できるものとする。
また、丙の進学の費用その他の教育費、及び事故又は病気などの特別な費用については、甲乙が協議の上、別途甲が乙に対し、その必要費用を支払うものとする。
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| 第４条 | （面会交流権） |
| 甲は乙に対し、甲が毎月1回及び年２回（夏休みと冬休み）、丙と面会交流をすることを認容する。
ただし、面会交流の日時、場所、方法等の必要な事項は、丙の福祉を害することがないように甲乙互いに配慮し協議決定する。
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| 第５条 | （夫婦間の努力義務） |
| 甲と乙は、夫婦間の問題に関し、修復を図れるよう尽力するものとし、直接間接を問わず、相互に相手方を誹謗中傷しないことを約束する。
また、本契約書に定める他、問題が生じた場合には、協議によってこれを定めるものとする。
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| 第６条 | （協議解決） |
| 甲と乙とは、本書に定めのない事項、および疑義が生じた場合には、甲乙間の協議によって解決することを約した。
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| 第７条 | （専属的合意管轄） |
| 甲及び乙は、本契約に伴う一切の紛争について、第一審の管轄裁判所を乙の住所地を専属的管轄する裁判所とすることに合意した。
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| 第８条 | （強制執行認諾） |
| 甲は、本証書第３条記載の金銭債務を履行しないときは、直ちに強制執行に服する旨陳述した。 |
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