| 第１条 | （認知の届出） |
| 甲は、丙の認知届に父として署名捺印し、これを乙に託し、乙は、令和××年××月××日限り、●●市役所に提出することを約した。 |
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| 第２条 | （養育費等） |
| 甲は、乙に対し、丙の養育費として、令和●年●●月より、丙が四年制大学を卒業する予定である令和●●年３月まで、ただし、大学等（大学、短期大学、専門学校等を含む）を卒業または中退となった場合には、卒業または中退の日の属する月まで、毎月末日限り、金●●万円宛を、乙の指定する下記金融機関の口座に振込送金する方法により支払う。
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| 乙の指定する金融機関の口座 |
| 金融機関名：●●●●銀行 |
| 支 店 名：●●●●支店 |
| 預金種別 ：普通預金 |
| 口座番号 ：〇〇〇〇〇〇〇 |
| 口座名義 ：○○ △△ |
| ２ | 送金に要する費用（振込手数料等）は、甲が負担するものとする。 |
| ３ | 上記養育費の額は、物価の著しい変動や生活環境の変化などにより不相当になった場合には、甲乙ともに増減できるものとし、協議を行うものとする。
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| ４ | 丙の大学進学にかかる入学金や授業料、事故又は病気などの特別な費用については、別途、甲及び乙が協議の上、その必要な費用の支払を決定するものとする。 |
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| 第３条 | （面会交流権） |
| 乙は甲に対し、甲が毎月1回及び年２回（夏休みと冬休み）、丙と面会交流することを認容する。
ただし、面会交流の日時、場所、方法等の必要な事項は、丙の福祉を害することがないように甲乙互いに配慮し協議決定する。
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| 第４条 | （通知義務） |
| 甲及び乙は、相互に、第２条に定める養育費の支払が完了するまでの間、転職、自宅の転居や連絡先電話番号の変更などが生じた場合には、遅滞なく相手方に変更後の内容を通知しなければならない。 |
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| 第５条 | （誓約事項） |
| 甲及び乙は、相互に、甲乙間しか知りえない私的な情報、および相手方の名誉や尊厳に関わる事項につき、第三者に口外・漏えいしないことを約束する。 |
| ２ | 乙は、丙の父親が甲である事実等の情報について、第三者に、告知・口外・漏洩、その他、容易に想起出来るような言動をしてはならない。 |
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| 第６条 | （専属的合意管轄条項） |
| 甲及び乙は、本契約に伴う一切の紛争について、第一審の管轄裁判所を乙の住所地を管轄する裁判所とすることに合意した。 |
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| 第７条 | （清算条項） |
| 甲及び乙は、本件に関し、本証書に定めるほか一切の債権債務が無いことを確認し、慰謝料や逸失利益、診療代、公正証書作成費用、その他、名目の如何を問わず、何等の請求を行わないことを相互に確認する。
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| 第８条 | （強制執行認諾） |
| 甲は、本証書記載の金銭債務を履行しないときは、直ちに強制執行に服する旨陳述した。 |
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