| 第１条 | （債務の承認） |
| 乙は、甲に対し、○○○○金債務として、現在、金●●●●万円の支払い義務があることを認める。 |
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| 第２条 | （利息の不存在確認） |
| 甲乙は、相互に、上記元本に対する利息が無いことを確認する。 |
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| 第３条 | （弁済方法の定め） |
| 乙は、甲に対し、以下のとおり、分割して支払う。 |
| （１） | 弁済方法 |
| | 平成●●年●●月から平成○○年○○月まで、毎月末日限り、各金●●万円宛（ただし最終回に限り残金全額）、●●回の分割で、甲の指定する預金口座へ振込送金の方法により支払う。 |
| （２） | 甲の指定する預金口座 |
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銀行名 ：○○銀行
支店名 ：○○支店
預金種別：普通預金
口座番号：○○○○○○○
口座名義：●● ●●
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| なお、弁済にかかる振込手数料は、乙の負担とする。 |
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| 第４条 | （申告義務） |
| 乙は、次の事由が生じた場合には、遅滞なく甲に変更した内容を報告しなければならない。 |
| （１） | 自宅を転居したとき |
| （２） | 勤務先や職業を変更したとき |
| （３） | 連絡先電話番号を変更したとき |
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| 第５条 | （遅延損害金） |
| 乙は、甲に対し、期限後または期限を怠った場合には、期限の翌日または期限の利益を失った日の翌日より、第１条に定める債務のうち既払金を除く残債務に、年２１．９％の遅延損害金を付加して支払う。 |
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| 第６条 | （期限の利益喪失） |
| 乙に次にかかげる事項のひとつにでも該当する事由が生じたときは、何らの通知、催告がなくとも当然に、乙は一切の債務について期限の利益を喪失するものとし、甲に対し、直ちに残元金を支払わなければならない。 |
| （１） | 第３条に定める分割金の支払いを２回分以上怠り、その額が金○○万円に達したとき |
| （２） | 仮差押、仮処分、強制執行、競売、執行保全処分をうけたとき |
| （３） | 破産手続き開始・民事再生手続開始の決定を受けたとき |
| （４） | 国税滞納処分又はその例による差押を受けたとき |
| （５） | 乙が住所の変更、または職業や勤務先・連絡先電話番号の変更を申告しなかったとき |
| （６） | その他、本契約の条項に違反したとき |
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| 第７条 | （清算条項） |
| 甲乙は、本合意書に定める他、相互に債権債務を一切有しないことを確認する。 |
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| 第８条 | （合意管轄） |
| 本契約に関して紛争が生じた場合には、甲の住所地を管轄する裁判所を第一審の専属的合意管轄裁判所とする。 |
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| 第９条 | （強制執行認諾条項） |
| 乙は、本証書記載の金銭債務を履行しないときは、直ちに強制執行に服する旨陳述した。 |
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